Raccomandazioni Post-COVID per i medici di base

Scarica qui le raccomandazioni complete.

Durante la pandemia di COVID-19, in Svizzera sono stati compiuti vari sforzi che hanno portato alla creazione di consultori post-COVID-19, coorti di ricerca, piattaforme di informazione online e associazioni di pazienti con condizione post-COVID-19. Il presente lavoro, commissionato dall’Ufficio federale della sanità pubblica e sostenuto dalla Federazione dei medici svizzeri (FMH), mirava a stabilire raccomandazioni per i medici di base sulla condizione post-COVID-19. Tale lavoro si basava su un primo documento sull’argomento creato dagli Ospedali universitari di Ginevra (18). Il servizio di medicina di base presso gli Ospedali universitari di Ginevra e la clinica di neurologia dell’Inselspital (Ospedale Universitario di Berna) hanno coordinato questo lavoro con il contributo di diversi esperti e pazienti in tutto il Paese. Per elaborare tali raccomandazioni sono stati creati gruppi di lavoro e un comitato di selezione, validati dalle società scientifiche e mediche nazionali svizzere.

Il presente documento è destinato ai medici di base che lo possono usare come guida alla diagnosi e alla gestione della condizione post-COVID-19. Lo schema «Percorso» fornisce una panoramica del percorso terapeutico del paziente e indica quando inviare il paziente da uno specialista o in riabilitazione. La tabella «Approccio basato sui sintomi: riepilogo» fornisce una sintesi di valutazione clinica, scale, indagini e opzioni terapeutiche. Questo riepilogo può essere utilizzato come guida rapida per la cura della condizione post-COVID-19. Nella parte principale del documento, sotto il titolo «Valutazione basata sui sintomi», si trovano per ogni sintomo raccomandazioni su valutazione, indagini e approcci per la gestione. Sebbene la condizione post-COVID-19 sia una condizione sistemica che si manifesta con diversi sintomi in contemporanea, l’approccio basato sui sintomi permette ai medici di trovare le informazioni in modo rapido ed efficiente. Si raccomanda vivamente di prendere visione di tutto il documento, perché è il modo più efficiente per capire e seguire le raccomandazioni.

Definizioni

Una percentuale significativa di pazienti infettati da SARS-CoV-2 presenta sintomi che possono durare per diverse settimane (19)  o anche per diversi anni dopo l’infezione (20) . I pazienti possono manifestare una varietà di sintomi, tra cui affaticamento persistente, malessere post-esercizio, compromissione cognitiva, dispnea, dolore e disturbi cardiaci, digestivi o psichiatrici. I sintomi possono variare in termini di presentazione e di intensità e possono anche variare di intensità nel tempo. I sintomi persistenti dopo l’infezione da SARS-CoV-2 sono indicati come condizione post COVID-19 (21) , sequele post-acute da SARS-CoV-2 (PASC) (22)  o Long Covid (21) .

Il 6 ottobre 2021, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato una definizione della condizione post-COVID-19 (23) .

La diagnosi della condizione post-COVID-19 si basa sulla definizione dell’OMS. I test che confermano un’infezione da SARS-CoV-2 sono la reazione a catena della polimerasi inversa (RT-PCR), il test antigenico durante la fase acuta o il test degli anticorpi anti-N (test sierologico) che documenta l’immunità naturale. In questa fase non sono raccomandati test cellulari a causa dell’assenza di standardizzazione di tali test e dei rischi di reattività incrociata.

Una probabile infezione da SARS-CoV-2 si basa sul giudizio clinico e sul decorso della malattia; tuttavia, è anche importante notare che altre malattie potrebbero essere collegate a sintomi simili.

A tutt’oggi sono stati identificati due sottotipi principali di sequele post-acute da SARS-CoV-2:

• pazienti con sintomi post-virali tra cui affaticamento, malessere post-esercizio, compromissione cognitiva. Questi pazienti sono per lo più trattati ambulatorialmente e non richiedono ricovero; tuttavia, i sintomi hanno un impatto significativo sulla loro capacità funzionale e sulla loro qualità di vita;
• pazienti ricoverati o trattati in terapia intensiva, che potrebbero manifestare danni agli organi bersaglio e specifiche sequele post-acute da SARS-CoV-2.

Questo documento riguarda il primo sottotipo di pazienti e non tratta i postumi dopo un ricovero o una terapia intensiva. La Società svizzera di pneumologia (16)  ha realizzato linee guida specifiche per i pazienti che potrebbero avere postumi polmonari ( dopo un ricovero). I pazienti che sono stati ricoverati in un’unità di terapia intensiva (ICU) devono beneficiare di un follow-up interdisciplinare post-terapia intensiva.

I meccanismi che sottendono alla condizione post-COVID-19 non sono stati ancora identificati, ma alcuni studi suggeriscono una potenziale disregolazione immunitaria e uno stato infiammatorio persistente (24, 25), una disfunzione endoteliale che porta alla microtrombosi (26)  o una persistenza di particelle virali (27) . Sebbene tali meccanismi non siano ancora stati dimostrati, essi potrebbero interessare tutti i sistemi del corpo, incluso il sistema nervoso autonomo (28, 29) , portando alla vasta gamma di sintomi della condizione post-COVID-19. In una parte dei pazienti affetti da condizione post-COVID-19 i sintomi diventano cronici e hanno un impatto significativo sulla capacità funzionale e sulla qualità della vita, con un parallelismo tra la condizione post-COVID-19 e l’encefalomielite mialgica/sindrome da fatica cronica (ME/CFS). In tali casi, gli approcci suggeriti per la condizione post-COVID-19 potrebbero avvantaggiare i pazienti con ME/CFS, e una maggiore conoscenza della condizione post-COVID-19 potrebbe aiutare a comprendere meglio la ME/CFS.

In caso di sospetta condizione post-COVID-19, devono essere considerate le fasi acute e post-acute della malattia, nonché le varie ragioni alla base dei sintomi e del loro impatto. È possibile utilizzare le seguenti linee guida generali:

• valutazione della fase acuta dell’infezione (primi 10 giorni dall’insorgenza dei sintomi) con identificazione dei segni e dei sintomi in quel momento, dei vari test già effettuati (PCR, sierologia, imaging, elettrocardiogramma, test di laboratorio) dei diversi trattamenti utilizzati (paracetamolo, ibuprofene, vitamine, corticosteroidi, trattamento con anticorpi monoclonali, spray per inalazione e medicina integrativa, ecc.) nonché delle varie visite o follow-up. Un approccio di gestione interdisciplinare è essenziale per i pazienti affetti da una condizione post-COVID-19 che possono presentare diversi sintomi persistenti in concomitanza;
• valutazione della fase post-acuta (variazione di intensità dei sintomi) e della fase corrente, esaminando tutti i sintomi potenzialmente correlati alla condizione post-COVID-19;
• valutazione di altri motivi o cause multifattoriali dei sintomi rivedendo tutta l’anamnesi (personale e familiare), i trattamenti, lo stile di vita e la percezione che i pazienti hanno della malattia;
• valutazione dei determinanti e dei fattori di rischio: i seguenti fattori comportano un maggior rischio di condizione post-COVID-19
  • sesso femminile (30, 31) 
  • numero di sintomi nella fase acuta (32) 
  • comorbilità pre-esistenti come ipertensione (33) , diabete (34) , asma (35) , obesità (35, 36)  e disturbi del metabolismo lipidico (36) . A oggi non è chiaro se queste comorbilità pre-esistenti siano associate alla condizione post-COVID-19 solo in pazienti che hanno avuto una fase acuta grave della malattia, in quanto gli studi hanno valutato coorti di grandi dimensioni senza distinguere i pazienti ricoverati da quelli ambulatoriali
  • la depressione è associata a un maggior rischio di sviluppare sintomi cronici (20) 
• valutazione dei determinanti e dei fattori di rischio: minor rischio di condizione post-COVID-19
  • vaccinazione (37) 
  • varianti Omicron (38, 39) 
• valutazione dell’attività fisica, della capacità funzionale e della qualità della vita rispetto a prima dell’infezione nell’ambito sociale, familiare, personale e professionale della vita.

In questo documento la valutazione e la gestione sono trattate sulla base di un approccio basato sui sintomi, tuttavia la condizione post-COVID-19 potrebbe essere la manifestazione di una disregolazione del sistema nervoso autonomo (29,40) ed è raccomandato un approccio globale per i pazienti che ne sono affetti.

La questione del ruolo della vaccinazione SARS-CoV-2 per il rischio di condizione post-COVID-19 e per i relativi sintomi è molto comune nella pratica clinica. Le evidenze sono ancora limitate.

Non vi è evidenza di un peggioramento della condizione post-COVID-19 in seguito alla vaccinazione e non vi sono controindicazioni specifiche alla vaccinazione dei pazienti con condizione post-COVID-19. È inoltre molto importante aumentare la consapevolezza del paziente riguardo alla vaccinazione SARS-CoV-2, in considerazione dell’effetto preventivo e della riduzione del rischio di sviluppare questa condizione.

Gli adolescenti – e in misura minore i bambini più piccoli – sono sensibili alla condizione post-COVID-19 (50). Anche se questo disturbo è meno comune che negli adulti, è fondamentale migliorare la consapevolezza della condizione post-COVID-19 pediatrica. La prevalenza riportata negli studi sui bambini varia considerevolmente, dal 4% al 66% (51). Questa variabilità è dovuta alle eterogeneità delle età dei pazienti nei disegni degli studi, alla gravità acuta della COVID-19, alle misurazioni degli esiti, ai contesti (paziente ricoverato o ambulatoriale) e ai metodi di raccolta dei dati. Negli studi che includono controlli SARS-CoV-2 negativi, la prevalenza riportata di sintomi compatibili con i disturbi post-COVID-19 varia dal 2% al 9% nella maggior parte degli studi, rispetto all’1%-10% nei controlli (50, 51). I fattori di rischio della condizione post-COVID-19 pediatrica sono sesso femminile, età adolescenziale rispetto all’età infantile, comorbilità croniche (52) e condizione socioeconomica modesta (50).

Come negli adulti, i sintomi più comuni della condizione post-COVID-19 pediatrica sono affaticamento, cefalea, compromissione cognitiva, mialgia/artralgia, dispnea e anosmia (52). I sintomi addominali come dolore addominale – e in misura minore stipsi, diarrea, nausea e vomito – sono comuni anche nei bambini (50).

Le principali preoccupazioni per i bambini e gli adolescenti affetti da condizione post-COVID-19 sono l’impatto educativo e il rischio di ritiro sociale. Per minimizzare l’impatto sullo sviluppo del bambino/adolescente, è molto importante individuare tempestivamente le red flag come il fallimento o il ritiro scolastico, l’isolamento sociale e l’ansia. Pertanto, è necessario un approccio di gestione globale e interdisciplinare in stretta collaborazione con la rete educativa.

La gestione della condizione post-COVID-19 pediatrica può essere estrapolata da quella della stessa malattia nell’adulto, tenendo conto delle seguenti specificità:

• La frequenza e il rendimento scolastici sono spesso influenzati dalla condizione post-COVID-19 pediatrica. Pertanto, l’approccio interdisciplinare in collaborazione con l’ambiente educativo (scuola, luogo di lavoro) è di fondamentale importanza per implementare progressivamente il programma più adatto e sicuro per il mantenimento e/o il reintegro nel contesto educativo. A tal fine e per il reintegro nella rete sociale si suggerisce di stabilire obiettivi e traguardi intermedi che tengano in considerazione la capacità funzionale e di studio del paziente (adattata ai relativi sintomi: affaticamento, malessere post-esercizio, compromissione cognitiva). Lo stesso approccio va applicato allo sport e all’attività fisica. Considerando l’attività fisica, sono elementi fondamentali nella gestione della condizione post-COVID-19 pediatrica la gestione misurata delle attività (pacing) e i programmi di riabilitazione adattati.
• Come evidenziato da studi di prevalenza controllati e data la bassa specificità dei sintomi comunemente riportati, non tutti i sintomi possono essere attribuiti all’infezione da SARS-CoV-2. Specialmente negli adolescenti, nei quali i cambiamenti fisiologici, comportamentali e ormonali possono anche contribuire allo sviluppo di alcuni dei sintomi riportati, devono essere presi in considerazione altri fattori, come l’impatto psicologico della pandemia. È necessario escludere diagnosi alternative, come disturbi dell’umore e dipendenze (ad es. abuso di sostanze, dipendenza dai social media). Queste condizioni potrebbero essere pre-esistenti o essere svelate dall’infezione da SARS-CoV-2. Una grande sfida è quella di distinguere le condizioni post-COVID-19 lievi o moderate dalle variazioni dell’umore e dell’energia che rientrano nello sviluppo dell’adolescenza (precoce). Una cronologia dettagliata che confronti le tappe dello sviluppo dei fratelli e degli amici e un follow-up ravvicinato e ripetuto possono aiutare i medici a decidere. Il malessere post-esercizio può essere un fattore discriminante e aiutare a valutare la condizione post-COVID-19 rispetto ad altri tipi di affaticamento o sintomatologia.
• La maggior parte delle scale sopra menzionate per lo screening e la valutazione negli adulti non è stata validata in ambito pediatrico. Il loro impiego resta a discrezione del medico. Inoltre, l’impiego di questionari pediatrici come la Adolescent Depression Rating Scale (ADR) (53) e il Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) (54) può fornire informazioni più specifiche per l’età pediatrica (55).

Ad oggi non esiste alcun trattamento farmacologico per i sintomi persistenti a seguito dell’infezione da SARS-CoV-2. Ci sono diversi studi in corso, che valutano i potenziali trattamenti per la condizione post-COVID-19, compresi gli anticorpi monoclonali (56), la terapia antivirale (57), gli antistaminici (58), l’anticoagulazione (58) e altre terapie che includono approcci farmacologici e non farmacologici (59, 60).

Va considerato un approccio globale di valutazione e gestione, con valutazione dei vari sintomi, e si raccomandano una gestione e un follow-up interdisciplinari. Come regola generale, la gestione della riserva di energia giornaliera potrebbe ridurre l’esacerbazione della maggior parte dei sintomi, una volta escluse altre cause.

Si raccomanda di tenere un diario dei livelli energetici giornalieri (allegato 2) per monitorare le variazioni dei sintomi secondo le seguenti regole: pianificazione, gestione misurata delle attività (pacing), definizione delle priorità e organizzazione degli spazi. La routine quotidiana viene quindi regolata in modo da dare la precedenza alle attività che il soggetto considera essenziali o prioritarie, nel rispetto della propria riserva energetica giornaliera. Il diario può essere utilizzato per la valutazione e la gestione.

La terapia occupazionale (ergoterapia) è raccomandata per implementare le 4 regole di cui sopra nella gestione dei ruoli sociali e delle attività correlate. 

Gestione misurata delle attività (pacing): le attività quotidiane devono essere adattate e conformi ai singoli livelli di energia per prevenire il malessere post-esercizio, che in seguito richiederebbe un periodo di recupero più lungo. Si tratta quindi di «gestire» o riprendere le attività in modo misurato, trovando un equilibrio tra periodi di attività e periodi di riposo.

Durante la condizione post-COVID-19 non sono raccomandate terapie cognitivo- comportamentali o di esercizio graduale.

Un approccio di medicina integrativa con metodi come ipnosi, meditazione, agopuntura o vitamine è raccomandato per alcuni sintomi (vitamina B2, per esempio, per la cefalea). Il supporto psicologico è importante per i sintomi come ansia, stress post-traumatico e depressione.

I farmaci o le terapie sperimentali non sono raccomandati e necessitano di ulteriori valutazioni prima di essere suggeriti dai medici di base.

Il medico di base rimane il primo punto di contatto per tutti i pazienti.

Le risorse di autogestione online come https://www.rafael-postcovid.ch, https://www.altea-network.com e https://www.long-covid-info.ch/ sono strumenti a disposizione dei medici, dei pazienti e dei familiari e degli amici di questi ultimi.

Si raccomanda un follow-up interdisciplinare o una visita specialistica se i sintomi non migliorano dopo 3-6 mesi di follow-up o se i sintomi sono gravemente debilitanti con compromissione funzionale e peggioramento della qualità della vita.

I sintomi post-COVID-19 hanno un impatto significativo sulla capacità funzionale (sociale, personale, professionale). Un recente studio a Ginevra, in Svizzera, ha dimostrato che l’infezione da SARS-CoV-2 raddoppia il rischio di sviluppare criteri della sindrome da affaticamento cronico e del malessere post-esercizio (68). Complessivamente, l’1,1% dei soggetti ne ha sviluppati per la sindrome da affaticamento cronico dopo l’infezione da SARS-CoV-2 (68) e l’8,2% per il malessere post-esercizio. I soggetti con criteri diagnostici della sindrome da affaticamento cronico o del malessere post-esercizio hanno avuto conseguenze a lungo termine, compromissione funzionale cronica e una qualità di vita inferiore (20, 68). La compromissione funzionale si è manifestata con un aumento delle assenze dal lavoro, nonché una riduzione della produttività (20, 68). Un recente rapporto ha stimato che le perdite attribuite al post-COVID-19 ammontano a 170 miliardi di dollari di soli salari persi (69) negli Stati Uniti. Per la Svizzera non sono ancora disponibili stime specifiche.  

I medici devono chiedere ai pazienti di confrontare la propria capacità funzionale prima e dopo l’infezione, in tutti gli ambiti della vita. Ai pazienti può essere chiesto delle attività di un giorno tipico prima dell’infezione, rispetto al loro stato attuale. La scala Sheehan disability scale (70) è uno strumento utile per valutare la capacità funzionale e i giorni persi o con una produttività ridotta. Anche la scala Bell’s Chronic Fatigue and Immune Dysfunction Syndrome scale (CFIDS) può essere utilizzata per valutare la capacità funzionale, con 11 affermazioni che descrivono il livello dei sintomi valutati da 0 a 100 (71). I pazienti scelgono una delle affermazioni che meglio descrive i propri sintomi. Il confronto con la capacità funzionale e la qualità della vita prima dell’infezione può aiutare a valutare i sintomi attuali e il loro impatto su questi due aspetti.

Rientro al lavoro

In che modo i singoli soggetti possono tornare al lavoro in caso di condizione post-COVID-19?

I sintomi della condizione post-COVID-19 possono persistere per settimane o anni, influenzando la capacità funzionale e lavorativa/di studio. Prima di pianificare un ritorno al lavoro/all’attività, i pazienti devono parlarne con il proprio medico di base ed essere in grado di riprendere l’attività (lavoro o altro) dal punto di vista medico. Tornare al lavoro può essere difficile e può portare ad apprensione e ansia dopo un congedo prolungato o in pazienti ancora sintomatici. Questo aspetto deve essere discusso attentamente con il medico di base e il datore di lavoro per sensibilizzare l’ambiente di lavoro circa la condizione del dipendente e per collaborare al piano di rientro al lavoro più adatto, sia per il datore di lavoro che per il dipendente (72, 73). Quando il dipendente è pronto a tornare al lavoro, si raccomandano incontri regolari con il datore di lavoro e un follow-up da parte del medico di base per discutere le modalità del rientro.

I pazienti affetti da condizione post-COVID-19 presentano generalmente grave affaticamento (astenia), malessere post-esercizio (esacerbato da sforzo fisico, intellettuale o da un aumento dello stress), intolleranza ortostatica, compromissione cognitiva con difficoltà a svolgere più attività contemporaneamente o a concentrarsi a lungo, oppure affanno/dolore al torace o palpitazioni che possono limitare l’attività lavorativa, intellettuale e fisica. I pazienti possono svegliarsi stanchi e trascorrere la maggior parte della giornata lavorando con livelli di energia minimi. Utilizzano la propria riserva di energia per svolgere tutte le loro attività quotidiane e in tutti gli aspetti della loro vita, compresi quelli personali, professionali e sociali. In caso di lavoro eccessivo, possono manifestare malessere post-esercizio e avranno bisogno di diversi giorni per riprendersi.

I pazienti affetti da condizione post-COVID-19 sono in genere in grado di identificare un momento della giornata in cui hanno livelli di energia più elevati. È importante che loro stessi e i loro datori di lavoro prendano in considerazione la possibilità di ridurre le ore e il carico di lavoro per garantire il recupero, approfittando del momento della giornata in cui si sentono più in grado di lavorare o concentrarsi. I sintomi della condizione post-COVID-19 possono anche variare di intensità e, idealmente, i datori di lavoro potrebbero riconsiderare il carico di lavoro nei giorni in cui i loro dipendenti subiscono una ricaduta o presentano sintomi significativi come il malessere post-esercizio. Idealmente, i pazienti dovrebbero ridurre o eliminare completamente il carico di lavoro nei giorni in cui i livelli di energia sono minori (risposta adattata) per prevenire il più possibile il malessere post-esercizio. I sintomi tendono a migliorare col tempo (anche se lentamente) se il contesto di recupero offre condizioni appropriate per un recupero migliore. Una comunicazione basata sulla fiducia tra il medico di base e il paziente è essenziale per identificare al meglio la capacità funzionale di quest’ultimo. Un diario dei livelli giornalieri di energia (allegato 2) è uno strumento raccomandato ai pazienti per monitorare i propri livelli di energia, esaminare eventuali miglioramenti e determinare quando si sentono meglio, individuare le attività che richiedono un maggiore dispendio energetico e pianificare in anticipo.

Luogo di lavoro e giornata lavorativa

Si raccomanda un rientro al lavoro graduale dopo aver stabilito obiettivi realistici a breve termine concordati tra il datore di lavoro e il dipendente. Un rientro al lavoro graduale dovrebbe inizialmente avvenire a una percentuale ridotta del tasso usuale di attività, con una preferenza per il lavoro a tempo parziale verticale (alcuni giorni alla settimana) oppure orizzontale (alcune ore al giorno), che in questo caso dovrebbe idealmente coincidere con il momento della giornata in cui la persona si sente più carica di energia. Iniziare il lavoro svolgendo una sola attività e delegando le altre ai colleghi può aiutare questo rientro graduale (72, 73). La programmazione di pause ristoratrici può contribuire a mantenere i livelli di energia durante l’intera giornata e a strutturare la giornata lavorativa. Una combinazione di telelavoro e lavoro in presenza può contribuire a ridurre l’energia assorbita dal pendolarismo, aiutando nel contempo il dipendente a reinserirsi nel team. L’organizzazione del rientro al lavoro (ore, tariffe) dovrebbe consentire ai pazienti di presentarsi agli appuntamenti medici. Un ritorno al lavoro non dovrebbe rallentare il miglioramento della condizione post-COVID-19. Se un paziente manifesta malessere post-esercizio o se i miglioramenti rallentano, si consiglia di non aumentare le ore di lavoro. L’ambiente di lavoro deve essere adattato ergonomicamente per contribuire a mantenere i livelli di energia (evitare un aumento degli stimoli luminosi o sonori, design ergonomico della postazione di lavoro: regolazione in altezza, supporto lombare, ecc.). A volte gli strumenti come i dispositivi/software di riconoscimento vocale possono aiutare a mantenere i livelli di energia (ad es. dettatura) (72, 73).

Disabilità a lungo termine

I sintomi solitamente migliorano con il tempo seguendo un processo di recupero che spesso può essere lento. Sfortunatamente, una piccola percentuale di pazienti con condizione post-COVID-19 potrebbe non recuperare abbastanza per tornare al lavoro. Un recente studio a Ginevra, in Svizzera, ha dimostrato che l’1,1% dei soggetti ha sviluppato criteri diagnostici per la ME/CFS dopo l’infezione da SARS-CoV-2 (68) e l’8,2% ne ha sviluppati per il malessere post-esercizio. L’infezione da SARS-CoV-2 raddoppia il rischio di sviluppare criteri della sindrome da affaticamento cronico e del malessere post-esercizio (68).

I soggetti che hanno sofferto di una compromissione funzionale per più di 6 mesi devono rivolgersi all’assicurazione di invalidità sociale, agli specialisti della salute occupazionale (ergoterapia), alle risorse umane e al proprio medico di base, nonché agli specialisti post-COVID-19 per determinare se è possibile recuperare la propria capacità funzionale o se sono necessarie prestazioni di invalidità a lungo termine.

La piattaforma Medicina assicurativa svizzera ha stabilito raccomandazioni (74) e un questionario online (75) per i medici che valutano i pazienti a fini assicurativi.

In questi casi è importante il coordinamento tra il medico di base, il paziente, il datore di lavoro e l’assicurazione di invalidità.