Dans un précédent possible concernant la prise en charge des coûts d'une aphérèse extracorporelle des lipoprotéines induite par l'héparine (H.E.L.P), le Tribunal fédéral a décidé que la caisse d'assurance maladie devait réévaluer l'efficacité du traitement.
Christian Salzmann, affecté du Long COVID, a essayé de nombreuses approches thérapeutiques. L'aphérèse H.E.L.P. lui a apporté un net succès thérapeutique. Malheureusement, ce procédé est très coûteux, le coût du traitement de Christian Salzmann s'est élevé à environ 20.000 CHF pour neuf sessions.
La prise en charge des coûts a été refusée par son assurance de longue date, Helsana, au motif que l'efficacité du traitement n'était pas encore suffisamment prouvée. Cette justification s'appuyait sur l'évaluation d'un médecin-conseil d'Helsana. Christian Salzmann et son avocat Sebastian Lorentz ont contesté cette décision en justice.
Après que le tribunal des assurances du canton d'Argovie a d'abord rejeté la plainte, le Tribunal fédéral a décidé en février 2024 que la justification indiquée par l'assurance-maladie Helsana n'était pas suffisante pour refuser la prise en charge des coûts.
L'objectif de la plainte était d'obtenir une décision claire du Tribunal fédéral selon laquelle les coûts du traitement doivent être pris en charge, car la caisse-maladie n'est pas en mesure de prouver leur inefficacité, leur inadéquation ou leur caractère non économique.
Même si cet objectif n'a pas été entièrement atteint, le jugement donne des raisons d'espérer. La décision montre clairement qu'une évaluation interne ne suffit pas pour refuser un traitement. Le cas échéant, cela peut également s'appliquer au remboursement d'autres thérapies non prouvées, pour autant qu'elles aient été prescrites par un médecin.
Concrètement, pour Christian Salzmann, ce jugement signifie que son assurance maladie devra réexaminer le cas et décider à nouveau de la prise en charge. Si la prise en charge des coûts devait néanmoins être refusée, il devrait à nouveau porter plainte.
La décision du Tribunal fédéral est une victoire d'étape importante pour les personnes concernées.
Pour les personnes concernées, cette décision pourrait à l'avenir augmenter les chances de prise en charge de traitements qui n'ont pas encore été scientifiquement prouvés.
Dans la série de blogs « De notre Community », nous présentons régulièrement des traitements qui font l'objet de controverses entre les personnes atteintes de Long COVID et les professionnels de la santé. Dans ce cadre, nous avons déjà examiné de plus près l'aphérèse : cliquez ici pour accéder au blog.
