Les avocates et avocats de Verband Covid Langzeitfolgen (Association pour les conséquences à long terme du COVID-19) prennent position dans le blog d’Altea sur des questions juridiques auxquelles sont confrontées les personnes souffrant de Long COVID. Dans cet article, Sebastian Lorentz s’intéresse à la prise en charge des frais de thérapie par la caisse maladie. Pour de nombreuses personnes affectées, la question suivante se pose de façon plus ou moins similaire :
Ma caisse maladie ne veut pas prendre en charge les frais de ma thérapie. Pourtant, il est dit que « les coûts des traitements médicaux nécessaires en cas d’effets à long terme du COVID-19 sont pris en charge par l’assurance-maladie » . Pourquoi cela ne s’applique-t-il pas à moi et que puis-je faire ?
La réponse courte : pour que les prestations soient prises en charge par la caisse maladie, leur efficacité, adéquation et économicité doivent être prouvées. Comme le Long COVID est un syndrome très récent, il n’a pas encore été possible de développer de telles thérapies et d’apporter la preuve scientifique de leur efficacité.
Pour qu’une thérapie soit malgré tout possible, la « presomption de prestations obligatoires » s’applique dans de tels cas : même sans preuve, les traitements sont généralement présumés efficaces, appropriés et économiques s’ils ont été prescrits par un médecin. Les médecins bénéficient d'une avance de confiance. En outre, la charge de preuve n’incombe pas au médecin, mais à la caisse maladie. Celle-ci doit prouver que l’un des critères n’est pas rempli lorsqu’elle refuse un paiement. Le principe de confiance permet donc d’obtenir éventuellement le remboursement des frais de traitement.
Une réponse plus détaillée sera donnée dans la seconde partie du blog. Enfin, nous décrirons les démarches à entreprendre pour être remboursé.
Même sans efficacité prouvée, la caisse maladie peut éventuellement prendre en charge les frais de traitement.
En Suisse, la caisse maladie prend en charge les frais de soins médicaux. Cela inclut toutes les mesures médicales permettant de diagnostiquer et/ou de traiter une atteinte à la santé, dès lors que ces mesures sont réalisées par un fournisseur de prestations autorisé (par exemple un médecin).
Pas de prestations supplémentaires à volonté
Selon l’article 34 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), la caisse maladie ne peut prendre en charge que les frais de certaines prestations (art. 34, al. 1 LAMal). Les caisses n’ont pas le droit de fournir des prestations facultatives supplémentaires, car cela violerait le principe de légalité.
Le principe des listes
Les prestations remboursables sont inscrites sur des listes (principe des listes). Il n’existe cependant pas de liste positive exhaustive des prestations médicales et chiropratiques obligatoires. Les listes énumèrent surtout les prestations médicales et chiropratiques qui sont prises en charge et à quelles conditions (liste négative).
En outre, seuls les frais des prestations réalisées en Suisse sont généralement pris en charge (principe de territorialité ; art. 34, al. 2 LAMal). Ce n’est que lorsqu’une prestation ne peut pas être réalisée en Suisse qu’une prestation à l’étranger peut exceptionnellement être remboursée.
EAE : efficace, approprié, économique
L’inscription sur les listes est basée sur des critères généraux : toutes les prestations à prendre en charge doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE ; art. 32 LAMal). Ces critères doivent être remplis de manière cumulative : si l’un de ces critères n’est pas rempli, la caisse maladie ne doit pas payer. Seules les prestations remplissant ces conditions peuvent être inscrites sur les listes. En outre, l’assurance obligatoire des soins doit toujours vérifier, dans chaque cas, si les critères EAE sont remplis.
Obligation de prestation en cas de Long COVID
Les séquelles à long terme du Covid-19 ne sont pas encore bien connues sur le plan scientifique. Il existe des incertitudes majeures concernant le diagnostic et les thérapies. Comme des connaissances solides sont nécessaires pour créer des listes, ces listes n’ont pas encore pu être établies. Cela signifie-t-il que les personnes atteintes de Long COVID ne peuvent pas faire valoir de frais de traitement ? Ce serait évidemment absurde. Il existe donc, outre les listes, une seconde possibilité.
C’est ici qu’intervient la présomption de prestations obligatoires: les médecins et les chiropraticiens disposent d’une grande liberté de décision dans le cadre de l’art. 25, al. 2 LAMal. On part de la présomption (réfutable) que les méthodes de traitement appliquées et prescrites sont efficaces, appropriées et économiques.
Preuve contraire nécessaire
Si une prestation est prescrite par un médecin, il ne suffit pas à la caisse maladie de mettre en doute l’un des critères EAE. L’assurance obligatoire des soins doit prouver que l’un des critères EAE n’est pas rempli. Si elle n’y parvient pas, il n’y a donc pas de preuve. Le traitement est alors considéré comme efficace, approprié et économique en raison de la présomption de prestations obligatoires. Ainsi, les prestations qui ne figurent pas dans les catalogues de prestations peuvent aussi être prises en charge par les caisses.
Exception : la liste négative
Il existe une exception notable : si la méthode figure sur la liste de l’annexe 1 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et est exclue de l’obligation de prestation, aucun frais n’est pris en charge.
Dans le cas contraire : possibilité de prise en charge des frais
Pour les prestations controversées qui ne figurent pas sur la liste négative, comme apparemment l’aphérèse H.E.L.P., l’assurance obligatoire des soins doit prouver que cette prestation ne remplit pas les critères EAE. Si elle n’y parvient pas, les prestations doivent être prises en charge.
Que faire si la caisse maladie refuse des prestations ?
Si la caisse maladie refuse de prendre en charge une prestation, il faut d’abord vérifier s’il existe éventuellement des assurances complémentaires qui couvrent la prestation en question. Il est donc possible de se faire rembourser au moins une partie des frais par d’autres moyens.
Une décision est nécessaire pour entamer un recours juridique
Il faut également vérifier immédiatement sous quelle forme la décision de refus est rendue. De nombreuses caisses maladie refusent dans un premier temps par lettre informelle, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de décision. Si tel est le cas, l’urgence est moindre. Si une décision a été rendue et que l’on souhaite s’y opposer, l’opposition doit être faite sous 30 jours.
En discuter avec les médecins
Dans tous les cas, il faut demander au médecin traitant son avis sur le motif du refus. Est-il d’accord avec la caisse maladie ? Si ce n’est pas le cas, un entretien entre le médecin traitant et le médecin de confiance de la caisse maladie s’avère souvent utile.
Dernier recours : la voie juridique
Si un tel entretien n’aboutit à rien et que le refus de la caisse maladie est informel, il faut demander à la caisse maladie de reconsidérer sa décision et de la justifier. Vous devez alors demander que le refus éventuel vous soit notifié sous forme de décision. Il faut également réclamer les dossiers complets. Une fois la décision rendue, il est possible d’entamer un recours juridique.
Faire opposition
Le recours juridique commence par une opposition. Celle-ci doit être faite et justifiée dans les 30 jours suivant la notification de la décision. Il faut expliquer pourquoi la décision n’est pas correcte. En cas de recours, il convient de vérifier si l’aide d’un avocat est nécessaire. Comme les avocats sont payants, n’hésitez pas à vérifier s’il existe une assurance de protection juridique (avec couverture pour ce cas) qui rende le risque financier plus raisonnable.
L’avocat Sebastian Lorentz (lic. iur.) est membre de la Verband Covid Langzeitfolgen (Association pour les conséquences à long terme du COVID-19) et partenaire de Lorentz Schmidt Partner Rechtsanwälte (rehaanwaelte.ch).
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