In questa nuova serie di blog "Dalla nostra comunità", parliamo dei trattamenti del long COVID, che vengono discussi in modo controverso dai pazienti e dagli operatori sanitari. Nel forum di Altea, nelle Stories e nelle discussioni con le persone affette da long COVID, abbiamo riscontrato una serie di proposte di trattamento, non ancora sono ufficialmente raccomandate. A favore di un giudizio critico della sicurezza e dell'efficacia di questi trattamenti, stiamo analizzando le evidenze a sostegno di tale scienza, l’affidabilità dei dati e i potenziali rischi associati a questi trattamenti. Oggi iniziamo con il blocco del ganglio stellato come mezzo per alleviare i sintomi del long COVID.
Che cos'è il ganglio stellato?
Il ganglio stellato è un insieme di nervi che fa parte del sistema nervoso simpatico. Il sistema nervoso simpatico svolge un ruolo fondamentale nella regolazione dei processi inconsci, ad esempio la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria o la digestione. Inoltre, media i cambiamenti fisiologici nella cosiddetta risposta "lotta o fuga" in situazioni di stress.
Nell'80% delle persone, due fasci di nervi nella parte superiore del torace (i gangli simpatici cervicale inferiore e toracico superiore) sono fusi in uno solo, il ganglio stellato. Esiste un ganglio stellato rispettivamente sul lato destro e sinistro. Il nome (ganglio stellato) si riferisce al suo aspetto a forma di stella. Un'illustrazione della forma e della posizione è presentata nella Figura seguente. Il ganglio stellato fornisce segnali nervosi alla testa, al collo, alle braccia e a parti del torace (parte superiore del petto).
Forma e posizione del ganglio stellato (Fonte: https://www.advancedheadachecenter.com/stellate-ganglion-block).
Come funziona la procedura?
La procedura esatta è descritta in questo video del BMJ Journal “Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine”. In breve, l'anestetico viene introdotto a livello della vertebra C6, che si trova sopra il ganglio stellato, per ridurre il rischio di perforare i nervi e i vasi sanguigni vicini al ganglio stellato stesso. L'iniezione è solitamente guidata dagli ultrasuoni, come mostrato nell'immagine sottostante. Circa 5-10 ml di anestetico vengono iniettati sopra il ganglio stellato, consentendo all'anestetico di diffondersi verso il bersaglio.
Nella maggior parte degli studi, il blocco è stato eseguito nel ganglio stellato destro. Ciò può essere spiegato dal fatto che il lato destro del cervello è maggiormente coinvolto nella risposta allo stress o che il lato destro del corpo potrebbe avere una maggiore incidenza di predominanza simpatica.
La maggior parte dei pazienti trae beneficio dal blocco laterale destro, tuttavia, secondo il Dr. Sean Mulvaney, circa 1 paziente su 20 trae beneficio solo dal blocco laterale sinistro. Molti pazienti che traggono beneficio da un lato potrebbero trarre giovamento anche da un blocco aggiuntivo dell'altro lato.
Tuttavia, se si intende procedere con un blocco su entrambi i lati, non si deve mai eseguire nello stesso giorno! L'anestetico può causare infatti una paralisi temporanea delle corde vocali: se un lato è paralizzato, si ha una voce rauca, ma se entrambi i lati sono paralizzati i pazienti possono manifestare difficoltà respiratorie.
Immagine ecografica durante un blocco del ganglio stellato. La freccia gialla indica il percorso dell'ago da iniezione; la stella rosa indica la posizione dell'iniezione; la linea blu indica la fascia prevertebrale; il cerchio rosso indica l'arteria carotidea; l'ovale verde indica la radice nervosa C6; AS, scaleno anteriore; C6, vertebra C6; LC, longus coli. Estratto dal video: https://www.youtube.com/watch?v=B6ROeVFUJSY dal canale del BMJ Journal Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine.
Quali sono i potenziali effetti benefici di un blocco del ganglio stellato?
Il blocco del ganglio stellato (SGB) viene utilizzato a scopo diagnostico in caso di dolore neuropatico cronico. L'SGB permette di determinare se il dolore sia mediato dal sistema nervoso simpatico, nel qual caso dovrebbe essere alleviato o ridotto con l'iniezione dell'anestetico.
Inoltre, per le condizioni di dolore cronico, l'SGB può avere un effetto terapeutico. Le ricerche suggeriscono che il circuito di feedback positivo dei neuroni simpatici venga interrotto durante il blocco, portando a un reset del sistema e quindi a una diminuzione dell'ipereccitabilità del sistema simpatico. L'alleviamento del dolore dura più a lungo dell'effetto immediato dell'intorpidimento dei nervi mediante iniezione di un anestetico (di solito dura alcune ore).
Dato il ruolo del sistema nervoso simpatico nella reazione di "lotta o fuga", si individua un potenziale beneficio delle SGB anche per il trattamento di alcuni disturbi d'ansia. Le ricerche disponibili si concentrano sul suo potenziale per il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Diversi casi di studio riportano un beneficio, mentre i risultati di due studi clinici controllati e randomizzati risultano incoerenti tra loro. Uno studio ha infatti riportato un miglioramento significativo dei sintomi del PTSD dopo SGB, a differenza dell'altro.
Quali sono i rischi associati alla SGB?
Secondo una revisione del 2019 sulle complicazioni derivanti dalla SGB, gli effetti collaterali più comuni sono raucedine e stordimento. Inoltre, sono stati segnalati ipertensione, blocco del plesso brachiale, disfagia e tosse. La raucedine può essere accompagnata dalla sensazione di un nodo alla gola o da difficoltà di deglutizione.
Subito dopo l'infezione, i pazienti possono avvertire dolore attorno alla zona dell'iniezione, palpebra cadente, occhi iniettati di sangue e/o lacrimosi, naso chiuso o sensazione di calore alle estremità superiori (braccia, mani). In effetti, una variazione di temperatura (1-3 gradi) nelle braccia può essere utilizzata per giudicare la riuscita della procedura.
Gli effetti collaterali gravi sono rari e principalmente dovuti a complicazioni durante la procedura. Possono includere infezioni, emorragie dovute alla perforazione di un'arteria o di una vena, danni ai nervi, pneumotorace (collasso del polmone), lesioni alla tiroide, perforazione dell'esofago e della trachea o sindrome di Horner, una sindrome caratterizzata da pupilla costretta (miosi), palpebra cadente (ptosi), diminuzione della sudorazione (anidrosi) e bulbo oculare infossato (enoftalmo).
Le prove cliniche dei benefici del blocco stellare sono ancora limitate, nonostante il prolungato utilizzo per quasi un secolo.
Esistono prove che la SGB possa aiutare i pazienti affetti da long COVID?
Le evidenze cliniche della SGB nei pazienti con long COVID lunga sono molto limitate. Sono stati pubblicati pochi casi di studio su persone che hanno beneficiato del trattamento, ma studi clinici controllati più ampi non sono ancora disponibili.
Uno studio che analizza gli effetti sui sintomi di 41 pazienti con long COVID è stato pubblicato nell'agosto 2023 come preprint (vedi infobox). La maggior parte dei partecipanti a questo studio ha riportato un miglioramento di tutti i sintomi. Tuttavia, il disegno dello studio presenta diverse limitazioni:
- Non è stato valutato il grado di miglioramento dei sintomi (le possibili risposte si limitavano a "migliorato" o "non migliorato").
- Il tempo trascorso tra la procedura e la raccolta dei dati variava da paziente a paziente, con possibile impatto sui risultati riportati.
- I dati sono stati raccolti solo dei partecipanti disposti a rispondere al questionario durante una telefonata di follow-up.
- I risultati non sono stati confrontati con un gruppo di controllo che non avesse ricevuto il trattamento.
A causa di queste limitazioni, i risultati positivi di questo studio devono essere considerati con cautela.
Uno studio statunitense, pubblicato nel maggio 2023, ha valutato l'impatto della SGB sui sintomi più comuni correlati al long COVID in 195 partecipanti. Il miglioramento più significativo è stato osservato nei sintomi associati all'olfatto e al gusto. È importante notare che anche questo studio non includeva un gruppo di controllo.
In conclusione, la SGB è una procedura ben nota che solitamente non si associa a gravi effetti collaterali. Tuttavia, la sua sicurezza non è stata ancora valutata a fondo nei pazienti con long COVID. Per i pazienti che soffrono di malessere post-esercizio (PEM), la procedura potrebbe portare a un grave incidente. Nonostante alcuni pazienti abbiano tratto beneficio dalla SGB, non sono ancora disponibili prove cliniche solide. Se preso in considerazione, il trattamento deve essere attentamente discusso e valutato con un operatore sanitario.
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