Parmi les sujets qui préoccupent les personnes touchées par le Long COVID figure la question de savoir si, du point de vue des assurances, le diagnostic doit être classé de manière standardisée, c’est-à-dire si l’Organisation mondiale de la Santé a donné un nom et un code à la maladie. Les lignes ci-dessous visent à éclaircir les choses en termes juridiques.
Cela concerne les assurances sociales
Il convient tout d’abord de définir le cadre juridique. En Suisse, il existe les assurances sociales et les assurances privées. Les premières regroupent notamment l’assurance obligatoire des soins (LAMal), l’assurance-invalidité (AI) ou encore l’assurance-accidents (AA).
Assurances privées : de grandes différences
Cette couverture est souvent complétée par des assurances privées (LCA), comme l’assurance complémentaire à l’assurance obligatoire des soins. Dans le cadre de l’assurance privée, les prestations sont définies selon des bases contractuelles, principalement des Conditions générales d’assurances. En raison de la diversité des solutions contractuelles, il est presque impossible de donner des indications générales concernant les conditions de prestations des assurances privées. Nous allons donc nous concentrer ici sur les assurances sociales.
Selon la loi, l’atteinte à la santé ne doit pas forcément être liée à un diagnostic précis.
Les bases juridiques des assurances sociales figurent dans les lois correspondantes. L’Art. 3 al. 1 (LPGA) donne une définition unique du terme « Maladie » pour l’ensemble du droit relatif aux assurances sociales. Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou entraîne une incapacité de travail
Pas besoin de diagnostic établi
La formulation de la loi n’exige manifestement pas que l’atteinte à la santé physique, mentale ou psychique fasse l’objet d’un diagnostic établi.
Pour que la maladie soit considérée comme telle au sens de la loi, deux critères doivent donc être remplis :
- une déviation de la norme médicale (composante médicale) sur le plan physique et/ou psychique et
- un besoin d’examen ou de traitement médical ou une incapacité de travail (composante opérationnelle).
Concernant le Long COVID, de nombreux points restent flous d’un point de vue médical, ce qui n’est pas surprenant, étant donné qu’il s’agit d’une pathologie récente. Force est donc de constater que la recherche médicale n’est pas suffisamment avancée à ce jour pour établir un diagnostic cohérent et reconnu de tous face aux nombreux symptômes.
De nombreux points médicaux restent à éclaircir, ce qui est normal pour une pathologie récente.
La dernière version de la classification internationale des maladies (CIM-10-GM Version 2021) n’est d’aucune utilité, car elle se contente d’établir un lien avec le COVID-19 (sous les codes U09.9 et U10.9).
Des symptômes variés
Les symptômes du Long COVID sont divers. Les chercheurs décrivent des symptômes tels que Fatigue, troubles de l’odorat, maux de tête, dépression, dysfonctionnement cognitif, nausées, troubles respiratoires, toux, etc. Mais même si le Long COVID n’est pas encore une maladie à part entière au sens de l’art. 3 al. 1 de la LPGA, les troubles concrets pris individuellement et liés à une infection aiguë peuvent tout à fait correspondre à la définition d’une maladie telle que formulée dans l’art. 3 al. 1 de la LPGA, dans la mesure où ses effets peuvent être évalués de manière suffisamment objective.
Il suffit de quelques symptômes ou troubles pour correspondre à la définition d’une maladie.
Si un prestataire d’assurances sociales refuse de respecter son obligation de prestation sous prétexte qu’il n’existe pas de diagnostic du Long COVID, alors que les médecins traitants ont donné une description suffisante des symptômes dans la déclaration de cas, le prestataire n’est pas dans son droit. Ce n’est pas une « étiquette » qui détermine la présence ou non d’une maladie au sens juridique du terme, mais les effets de celle-ci sur la santé physique, mentale ou psychique des personnes touchées et/ou leur capacité à travailler.
Ce n’est pas une étiquette qui définit une maladie, mais ses effets sur la santé et/ou la capacité à travailler.
Le hic de la réadaptation
La question de la prise en charge des coûts pour un séjour en clinique de réadaptation soulève un épineux problème. Pour que les caisses maladie couvrent ce type de séjour, le patient doit présenter ce que l’on appelle une « nécessité d’hospitalisation ». On parle de nécessité d’hospitalisation lorsque les actes diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être réalisés correctement que dans un hôpital (c’est-à-dire en occupant un lit d’hôpital), car ils ne peuvent pas avoir lieu sans ces conditions en termes de personnel et d’appareillage ; ou lorsque les options de prise en charge ambulatoire ont toutes été exploitées et que la seule perspective de réussite du traitement repose sur une hospitalisation. Étant donné que cette évaluation ne repose pas sur des critères précis, c’est la garantie préalable de prise en charge des coûts de la caisse maladie qui est déterminante pour un séjour en clinique de réadaptation. Vous trouverez des explications détaillées sur la question de la prise en charge des coûts de réadaptation dans cet article (en allemand).
L’avocat Sebastian Lorentz (lic. iur.) est membre de la Verband Covid Langzeitfolgen (Association pour les conséquences à long terme du COVID-19) et partenaire de Lorentz Schmidt Partner Rechtsanwälte (rehaanwaelte.ch).
